ハワイ　ホームステイ - オアフ　滞在

ホームステイ・お申込書フォーム<SSL>

▼ すべての欄に英字直接入力・半角にて、すべて英語でご記入下さい。
▼ 回答がまだ決定していない個所には「Not decided Yet」（＝未定）とご記入下さい。

●　参加者・詳細　●
お名前　（パスポート記載のローマ字にて）	様
E-mailアドレス	*「AOL.com」、「u01.gate01.com」、「docomo.ne.jp」、「vodafone.ne.jp」のアドレスは利用不可です。
性別
年齢	歳
住所
電話番号
Fax番号（ある場合のみ）
出生地　（国名）
生年月日	年月日
●　希望プログラム名　●
ホームステイ希望プログラム名
ホームステイ参加希望日 ■チェックイン・アウト日は土・日曜日のみとなります。	チェックイン　　　　からチェックアウト　　　まで
留学生の場合は通学予定学校名
子供は好きですか?
ペットは好きですか?
煙草を吸いますか?　（ファミリー宅では禁煙です）
学校での英語学習年数	年
現在・将来の職業
趣味・関心がある事
アレルギーまたは医師の治療を受けていますか?	Yesの場合の理由:
加入海外用保険会社名（現時点で未加入の場合は「未定」とご記入下さい。ご出発までに必ずご加入下さい）
ハワイ到着日（ハワイ時間）
ハワイ出発日（ハワイ時間）
●　緊急連絡先　●
父親または夫	お名前様ご職業
母親または妻	お名前様ご職業
兄弟または姉妹	お名前様ご職業
住所
電話番号
ホームステイ申込みを承諾する保護者の氏名（１8歳未満の方のみ）	様
お支払い方法 ■お支払い方法詳細のページを必ずご一読の後、右記よりご選択下さい。
クレジット・カード情報 ■いずれの清算方法でも、ID証明とデポジットの為に全ての予約にカード情報が必要です。（カード詳細はお電話でお知らせいただくこともできます。） SSLセキュアーページとは？	カード名義人氏名（ローマ字）
	カードのタイプ　　　カード番号
	バリフィケーション番号　　 ※バリフィケーション番号とは？
	有効期限
●　同意書　●
◆ハワイ・ホームステイプログラムに申し込むにあたり、私は有効なパスポート、ビザ、海外用保険（＝出発前までに加入であれば可）を所持していることを同意致します。
◆ホームステイプログラム期間中、私の健康、安全に関してホストファミリーへの一切の責任を求めないこと及び、それらの事項に対しホストファミリーが行う必要な処置に対する費用は私が支払うことを同意致します。
◆私はこのWebサイトに記載されているホームステイ参加の１２ヶ条の規定を守ることを同意致します。
◆上記内容を理解・同意した場合のみ、右記の署名欄にお名前をローマ字でご記入下さい。	←署名なしでは予約できません

▼ ホームステイへ予約・参加する方は、規約のページすべて読み内容を理解・同意したものとみなします。